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藥品不良反應反饋表
日期
*
填報人姓名
手機
*
患者姓名
年齡
*
產品名稱
產品批號
所治療疾病
開始使用日期
不良反應發(fā)生日期
停止用藥日期
*
不良反應表現(xiàn)
瘙癢
皮疹
頭暈頭痛
惡心嘔吐
胃脹
其他
不良反應過程描述
對藥物采取措施
不詳
停止用藥
增加劑量
減少劑量
劑量不變
驗證碼：
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